Complétez ce formulaire pour inscrire votre équipe à La Ludopiste. Vous devrez ensuite
envoyer votre règlement par un des moyens de paiement décrits en bas de page.

RAPPELS :

- Equipe de 4 personnes
- Participation de 2 euros par personne
- Inscription avant le 16 octobre 2007
 
Vous vous inscrivez pour participer à La Ludopiste de Chambéry du 18 octobre 2007.
Nom de l'équipe
Participant 1 (capitaine)
Nom
Prénom
Age
Affectation universitaire (école, UFR, etc.)
Participant 2
Nom
Prénom
Age
Affectation universitaire (école, UFR, etc.)
Participant 3
Nom
Prénom
Age
Affectation universitaire (école, UFR, etc.)
Participant 4
Nom
Prénom
Age
Affectation universitaire (école, UFR, etc.)
Informations diverses
E-mail de contact de l'équipe
Téléphone de contact de l'équipe
Horaire de départ choisi
15H30 - 16H30 - 17H30
Règlement de 8 euros;
Espèces - Chèque (à l'ordre de MEDULO)
Comment avez-vous connu le site de La Ludopiste ?

Pour que votre inscription soit définitive, vous devez nous transmettre votre règlement de 8 euros :
      - Soit en déposant votre règlement chez notre partenaire : la SMERRA - 123 rue Michaud - 73000 Chambéry
      - Soit en envoyant votre règlement à l'Association MEDULO - Bât. 23/24 - Université de Savoie Campus Jacob - 73000 Chambéry
 


 
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